※メール相談における注意・お願い
ご相談の対象者は原則的に当クリニックでの受診(自費診療も含む)をご希望あるいはご検討されている方に限らせていただきます。
必須項目(
氏名・年齢・性別・住所・電話番号・メールアドレス・症状
)
全てに必ずご記入
ください。
情報が不十分な方からのご相談にはお答えできかねます。
アドレス違いで戻ってくるケースが 多くみられます。メールアドレスはお間違いのないようご記入願います。
メール相談は全て診療時間外に行っております。したがって、お返事には数日かかる場合がございます。
早急なお返事を必要とするご相談には対応できません
のでご了承下さい。(一週間経ってもお返事がこない場合は再度メールにてお問い合わせ下さい)
お寄せ頂いたご相談の回答は診断ではありませんので、アドバイスとしてお役立てください。
頂いた個人情報は個人情報保護法に基づき厳重に保管いたします。
メール・FAXによる診察予約はお受けしておりません。初診・再診とも、必ずお電話でご連絡ください。
必要事項をご入力の上「送信する」ボタンをクリックしてください。
※は必須です
■癌でお悩みの方はあなた御自身ですか?
※
はい
いいえ
相談人が患者本人で無い場合でも以下の問診欄にご記入してください。
■本人
※
お名前
ふりがな
生年月日
(例:1970年1月1日)
年齢
歳
住所
電話番号
■相談人
※
お名前
ふりがな
続柄
住所
電話番号
■メールアドレス
※
■メールアドレス再入力(確認用)
※
■どの部位の癌でしょうか?
※
参考部位:
脳
舌
喉頭
食道
肺
胃
肝臓
すい臓
大腸
直腸
子宮
卵巣
乳房
前立腺
血液(白血病など)リンパ腫
その他(
)
■いつ診断されたのでしょうか?
(例:2006年4月1日)
■本人には癌告知がされているでしょうか?
※
はい
いいえ
■手術は終わりましたか?
※
はい
いいえ
└ いいえ の場合 これから手術の予定はありますか?
※
はい
いいえ
■放射線療法は終わりましたか?
※
はい
いいえ
└ いいえ の場合 今後放射線療法の予定はありますか?
※
はい
いいえ
■化学療法は終わりましたか?
※
はい
いいえ
└ いいえ の場合 今後化学療法の予定はありますか
※
はい
いいえ
■現在治療中である。
※
放射線治療
化学療法
クール目
■現在入院中ですか?
入院中です
外来通院中
■担当主治医からどのように説明されていますか?
以下 該当する項目をチェックしてください。
※
初期の癌であるから心配はいらない
手術は成功したが再発の恐れがある
手術時にリンパ節の転移があった
他臓器に転移があるので手術できない
出来る治療は終わったので様子を見るしかない
その他
└ その他の場合、出来るだけ具体的に内容をお書き下さい。
■現在、患者本人にとって一番つらいことは何でしょうか?
※
該当する項目にチェックして下さい。症状は軽症から重症の順に並んでいます。
現在は症状が無いが再発の恐れが心配している
うつ状態
いらいら
不眠
食欲不振
全身倦怠
吐き気
脱毛
放射線性皮膚炎
口腔潰瘍
頑固な痛み
└ 部位(
)
全身衰弱
発熱
白血球減少
血小板減少
貧血
呼吸困難
腹水
胸水
意識障害
血圧低下
その他
└ その他の場合、出来るだけ具体的に内容をお書き下さい。
■差し支えなければ主治医名と医療機関名をお知らせ下さい。
(メール相談室では必ずしも必要ではありません)
主治医名:
先生
医療機関名:
内科
外科
婦人科
放射線科
■特にご要望の点があればご記入くださいませ。
※